凭pH值不能鉴别是呼吸性还是代谢性酸碱中

　　反映酸碱平衡的常用指标及其意义
　　1. pH与H+浓度
　　pH是代表血液酸碱度的指标，其正常值为7．35—7．45，平均值为7．40。pH7．45为碱中毒(alkalosis)。
　　在缓冲体系中，酸碱的关系可表示为：酸=H+十碱，因此，一个酸会有一个相应的碱，称为共轭碱。各种酸在水溶液中H’的解离程度是不一样的，这取决于各种酸本身的性质，可用解离常数K表示。因此，[酸]×K=[H+]×[碱]，如以HA代表酸，A-代表该酸的共轭碱，则有：
　　[HA]×K=[H+]×[A-]
　　即： [H+]=K×[HA]／[A-]
　　故： Ph=-lgK+lg[A-]／[HA]=pk+lg[A-]／[HA]
　　上式中，在解离常数恒定的情况下，溶液的PH取决于酸及其共扼碱的比值；反之，酸及其共扼碱的浓度取决于溶液的PH。事实上，血液中多中酸碱缓冲对同时存在，且有共同的H+浓度，即PH相同，故血液中可用各种缓冲对表示PH，但是H2CO3缓冲对占主导地位。根据Henderson-Hassalbalch方程式，血液PH值为：
　　PH=Pka+lg[HCO3-]／[H2CO3]
　　式中H2CO3浓度由CO2溶解量（dCO2）决定，而根据Henry定律有：
　　D CO2=CO2在血中的溶解度（α）×PaCO2
　　由于Pka（碳酸氢盐解离常数的负对数）约为6.1，α=0.03，故又有：
　　PH=Pka+lg[HCO3-]／α×PaCO2
　　=6.1+lg24／0.03×40=6.1+lg24／1.2=6.1+1.3=7.4
　　以上公式反映了PH、HCO3-和PaCO2三者之间的关系，这在酸碱平衡紊乱的判别中具有重要意义。根据这一公式，血气分析仪可直接用PH和CO2两个电极测出血液的PH或[H+]及PaCO2，并计算出血中的HCO3-浓度。
　　由此可见，血液PH或[H+]主要取决于[HCO3-]与[H2CO3]（α×PaCO2）的比值，其正常比值为20：1。但是动脉血PH本身并不能区分酸碱平衡紊乱的类型，即不能判定酸碱平衡紊乱是代谢性的还是呼吸性的。因此，仅仅了解[HCO3-]与[H2CO3]的比值是不够的。与此相反，了解HCO3-与H2CO3的具体数值及变化情况对判定酸碱平衡紊乱的类型更具重要意义。
　　1. 动脉血CO2分压
　　动脉血CO2分压(Pa CO2)是血液中呈物理状态的CO2分子产生的张力。机体代谢产生的CO2由静脉血带到右心，然后通过肺血管进入肺泡，随呼气排出体外。由于CO2通过呼吸膜的弥散速度非常快，故PaC02与PaC02(肺泡气CO2分压)非常接近，其差值可忽略不计，因此测定PaCO2可了解肺泡通气情况，即PaC02与肺泡通气呈反比，通气不足时Pa CO2升高；反之，通气增量时Pa CO2下降。
　　PaC02是判断呼吸性酸碱平衡紊乱的重要指标。根据Henderson—Hasselbalch公式，如果是原发性Pa CO2升高引起的pH降低，称为呼吸性酸中毒(respiratory acidosis)；而如果是原发性PaCO2降低引起的pH升高，称为呼吸性碱中毒(respiratory alkalosis)。PaCO2的正常值为33～46mmHg，平均值为40mmHg。如Pa CO2>46mmHg，提示有CO2潴留，可见于呼吸性酸中毒或代偿后的代谢性碱中毒；如Pa CO2<33 mmHg，提示有CO2呼出过多，可见于呼吸性碱中毒或代偿后的代谢性酸中毒。
　　三、际碳酸氢盐与标准碳酸氢盐
　　实际碳酸氢盐(actualbicarbonate，AB)是在被测者实际CO2分压、血氧饱和度(Sa O2)及体温下测得的血浆中HC03—的含量，即为血浆HC03—浓度。在取血测定过程中，一定要使血样隔绝空气，并要尽快测量，以免血样CO2逸出和(或) O2渗入影响结果。AB受呼吸和代谢两方面因素的影响，在判定酸碱平衡紊乱时，可与标准碳酸氢盐(SB)结合在一起分析。
　　标准碳酸氢盐(standard bicarbonate，SB)是在标准条件下(Pa CO2 40 mmHg、Sa0，100％及温度37～38~C)使血样充分平衡或饱和后测得的HC03—浓度。AB和SB的正常值均为22—27 mmol／L，平均值为24mmol／L。由于标准化后才测定HC03—浓度，所以SB已消除了呼吸因素的影响，使SB成为判断代谢性因素引起的酸碱平衡紊乱的重要指标。SB在代谢性酸中毒时降低，在代谢性碱中毒时升高，但在慢性呼吸性碱中毒或慢性呼吸性酸中毒时，由于有肾脏代偿，也可以发生继发性降低或升高。
　　正常情况下，PaC02为40mmHg，AB二SB。但是在病理情况下，发生酸碱平衡紊乱时，AB与SB的值可不一致。如果AB>SB，则表明PaCO2>40 mmHg，可见于呼吸性酸中毒或代偿后的代谢性碱中毒；反之，如果AB
　　四、缓冲碱(buffer base，BB)是指血液中一切具有缓冲作用的负离子碱的总和，包括血浆和红细胞内的HC03—、Hb—、Hb02—、Pr—和HPO42—(表3—2)。BB与SB一样也是在标准状态下测定的，其正常值为45—52mmol／L，平均值为48mmoL／L。因此，缓冲碱也是反映代谢因素的指标。代谢性酸中毒时BB减少，而代谢性碱中毒时BB升高。
　　一般认为HC03—是Z重要的缓冲碱，不仅由于它的数量占全血缓冲碱的50％以上，而且能通过红细胞膜，并通过血红蛋白放大其缓冲作用。它的含量既受肾脏的调节，又能在缓冲H+后生成H2CO3，并在碳酸酐酶作用下转化为C02，经肺排出体外。当循环血液流经组织细胞时，氧合血红蛋白解离02，供组织利用；还原型血红蛋白碱性较氧合血红蛋白强，可缓冲由组织细胞进入血液中的C02。因此，血红蛋白缓冲系统在C02的运输和呼吸性酸碱紊乱的缓冲方面起很大作用。临床上贫血患者不仅运输02的能力降低，而且对呼吸性酸中毒和碱中毒的耐受能力也会显著降低，因此在合并有贫血的呼吸功能衰竭的患者，适当输血有多方面的效果。至于血液中磷酸盐和蛋白质缓冲系统，因含量低且较为固定，其缓冲作用远不如前述两种缓冲系统。
　　五、碱剩余(base excess，BE)也是指在标准条件下，用酸或碱滴定全血标本至pH 7．40时所消耗的酸或碱的量(mmol／L)。如采用酸滴定，使血液pH达7．40时，则表示被测血样中碱过多，BE用正值表示；如采用碱滴定，使血液pH达7．40，则说明被测血样中碱缺失，BE就用负值表示。由于BE也是在标准条件下测定出来的，所以BE也是一个反映代谢性因素的指标，其正常值为—3—+3mmol／L。代谢性酸中毒时BE负值增大，代谢性碱中毒时BE正值增大。
　　六、阴离子隙(anion gap，AG)是指血浆中未测定阴离子(undetermined anion，UA)与未测定阳离子(undetermined cation，UC)的差值，即：AG=UA—UC(图3—4)。由于细胞外液中阴阳离子总当量数相等，故有：已测定阳离子(Na+)十未测定阳离子(UC)二已测定阴离子(Cl—+HCO3-)+未测定阴离子(UA)，移项得：
　　Na+—(Cl—+HC03—)=UA—UC
　　所以AG=UA—UC=Na+—(C1—+HC03—)=140—(104+24)=12(mmol／L)
　　因此，我们也可以认为：Na+=HC03—+Cl—+AG。由此推测，在血Na+不变的情况下，如果AG不升高，则HC03—与Cl—呈反向变化。
　　磷酸盐、硫酸盐、乳酸、酮体、水杨酸等酸性物质都含有未测定的酸根阴离子，因此，当血中这些酸性物质增多时，AG就会升高。反过来，如果AG升高，则提示有AG型代谢性酸中毒。
　　AG是一项近年来受到广泛重视的酸碱指标。AG的正常值为10—14 mmol／L，平均值为12mmol／L。AG既可升高，也可降低，但升高的意义较大。目前多以AG>16mmol／L为判断是否有AG型代谢性酸中毒的界限。AG升高还可见于与代谢性酸中毒无关的情况，如脱水后使用大量含钠盐的药物、瘤患者释出本周蛋白过多等。而AG降低在判断酸碱平衡紊乱方面意义不大，仅见于未测定阴离子减少或未测定阳离子增多时，如低蛋白血症等。