中重型颅脑损伤；针灸；高压氧 近年来，颅脑损伤发生率逐年增加，死亡率高，后遗症多，常留有不同程度的运动、感觉、认知、语言及心理精神等多方面的功能障碍，且持续时间较长，给患者日常生活及重返社会造成困难，增添了家庭和社会的负担。笔者采用针灸配合高压氧ZL37例中、重型颅脑损伤患者，收到满意LX，现报道如下。
1 临床资料
本组80例均为本院中西医结合科2006年12月－2007年5月收治的患者，经CT和MRI明确诊断，符合中、重型颅脑损伤的诊断[1]。其中，男55例，女25例，年龄Z大81岁，Z小14岁，平均(47.5±5.2)岁。全部患者均有明确的头部外伤史，其中交通事故59例，高处坠落伤11例，跌打外伤10例；经CT证实有蛛网膜下腔出血14例，颅底骨折16例，脑挫裂伤20例，颅内出血30例。80例患者中起病时均有原发性昏迷、头晕、头痛、恶心、呕吐等相关症状，其中28例患者施行相关开颅手术，52例予以常规的脱水剂、皮质激素、神经营养、止血药等常规药物支持ZL。现各项生命体征基本平稳，均遗有不同程度的情感、语言和肢体功能障碍。采用国际标准哥拉斯格评分(GCS)，其中中型颅脑损伤46例(GCS评分在9～12分)，重型颅脑损伤患者34例(GCS评分在3～8分)。
将80例患者按随机排列法分为2组，ZL组37例，入院GCS评分为(8.01±3.17)分；对照组43例，入院GCS评分为(8.18±2.99)分。
2 ZL方法
2.1 对照组
采用常规ZL：①维持患者生命体征和内环境稳定；②营养支持；③神经节甘脂2～4 mL肌注或脑蛋白水解物20 mL加入5%葡萄糖注射液250 mL中静滴；④肺炎、泌尿系感染、应激性胃溃疡等并发症的预防。
2.2 ZL组
在对照组常规ZL基础上，配合高压氧及针刺ZL。①体针采用30号1～4寸毫针，以单侧或双侧手足阳明经为主，辅以足厥阴肝经或其他阳经穴位进行针刺ZL。上肢穴：肩髃、曲池、手三里、内关、合谷；下肢穴：髀关、环跳、伏兔、阳陵泉、足三里、三阴交、太冲、太溪。方法：每次选2～3对穴针刺得气后使用福建YL器械厂生产的G6805-2H电针脉冲ZL仪，以疏密波及断续波交替使用，每次通电20 min左右，强度以患者产生酸、胀、麻木，相关肌群出现节律性收缩，能够耐受为原则。②头针针刺瘫侧肢体对侧的运动区、感觉区；对于情感功能障碍者取头针百会、四神聪。局部常规消毒，选用30号1～1.5寸毫针，向后透刺，与头皮呈20°左右夹角刺入帽状腱膜下，手下针感不涩，留针10～15 min。语言功能障碍取哑门，对准口部与耳垂水平进针，勿提插，微捻转，针刺深度相当于颈围12%～14%。针刺每日1次，10次为1个疗程，每一疗程之间休息2 d。③高压氧疗法：使用医用高压氧气舱，ZL压力0.2～0.25 MPa，加减压时间各20 min，稳压时戴头罩吸纯氧80 min，分2次，中间休息10～15 min，减压20～30 min，ZL时间共130 min，每日1次，10次为1个疗程，每2个疗程休息2～3 d。总疗程为3个月。相关手术患者待生命体征平稳后在术后5～10 d内进行高压氧ZL。
3 观察方法
3.1 观察指标
观察患者ZL期间第1、3、7、10日GCS评分及3月后格拉斯哥预后评分(GOS)、语言功能及运动功能分级等指标。ZL结束后随访6个月，进行综合生活质量评估及G0S评级。
3.2 LX标准
①恢复良好(GR)：能重新进入正常社交生活，并恢复工作，但可有各种轻的后遗症。②中度残疾(MD)：有认识、行为、性格障碍，有轻度的偏瘫、共剂失调、言语困难等残疾，但在日常生活、家庭与社会活动上尚能勉强独立。③严重残疾(SD)：有意识，但认识、言语和躯体运动有严重残疾，24 h均需他人照顾。④植物状态(V)：无意识，有心跳和呼吸、吸允动作，有呵欠等局部运动反应。⑤死亡(D)。
3.3 统计学方法
采用SPSS7.0统计软件对所得数据进行分析。所有数据以x±sx±s表示，以P＜0.05为差异有统计学意义。
4 结果
结果显示，2组GCS评分的显著差异出现在综合ZL的第7日，ZL组明显优于对照组，并且持续到ZL结束。ZL结束后，2组间的语言功能差异显著，运动功能没有显著差异，但ZL3、6月后GOS评分、综合生活质量评分均优于对照组，差异具有统计学意义，见表1～表3。表1 2组颅脑损伤患者ZL不同时点GCS评分(略)表2 2组颅脑损伤患者ZL3月后GOS等评分变化(略)表3 2组颅脑损伤患者ZL6个月末GOS评级[例(略)]注：2组比较，P0.05
5 讨论
中、重型颅脑损伤后继发颅内血肿、脑水肿等，导致脑肿胀和颅内压升高，而颅内压力又压迫脑血管，引起颅内静脉回流障碍，阻碍了动脉供血，造成严重的脑缺血低氧，并出现能量代谢障碍。脑外伤的主要病机是窍闭神明，当以醒脑开窍ZL。针刺具有舒通经络、运行气血、调和阴阳作用。内关为八脉交会，针刺内关调神开窍、疏通气血，增加脑灌注量，改善脑循环[2]，使心神复明。百会为督脉经穴，属奇经八脉之一，是人体诸阳之总汇，具有升阳益气、清脑安神之功，与脑、脊髓关系密切。针刺百会可使大脑中动脉流速加快，血管阻力降低，脑血量增加[3]。三阴交有补肾滋阴，益肾生髓之效。针刺大脑皮层相应运动区，可改善局部血供，促进脑细胞的功能代谢。电针除具针刺作用外，其电场能促进神经细胞功能的恢复与轴突的再生[4]，激活脑干-网状系统的功能，提高神经细胞的兴奋性，使处于YZ状态的脑细胞重新苏醒，改善脑组织氧合血红蛋白饱和度及血流量[5]，在一定程度上可以YZ自由基的产生及连锁反应的发生[6]。
颅脑外伤在外力的严重打击下，造成颅骨骨折、脑挫裂伤、颅内血肿，继而发生一系列的病理变化，引起继发性缺血、缺氧，无氧代谢导致脑组织酸中毒，进而促使血管麻痹而充血，加重脑组织肿胀，形成恶性循环，造成更严重的继发性脑损害，而缺氧正是这一恶性循环的ZX环节。高压氧ZL颅脑外伤的机制是：①能迅速提高血氧分压，增加血氧含量，加大毛细胞血管的弥散半径和加快组织内氧的弥散速度，增加脑组织的有氧代谢，消除酸中毒，打破缺血、缺氧、水肿的恶性循环，促进部分可逆状态受损脑细胞的恢复，使濒临死亡的脑组织得以存活。②高压氧可以通过减少因缺氧所致的过高的血细胞比容，而降低全血粘度[7]，使细胞膜上不饱和脂质过度氧化。实验表明，颅脑损伤后存在高黏血症，血黏度升高及红细胞比积、血浆纤维蛋白原含量升高，血黏度升高及红细胞聚集性增强可使血流淤滞，循环阻力，进一步导致脑组织的缺血、缺氧症状，并加剧脑水肿等继发性损害[8]，高压氧ZL通过改变脑组织缺血状态、减轻脑水肿和降低颅内压力，加速病灶清除和血肿吸收，增加血脑屏障的通透性，加速组织恢复发挥作用。③高压氧同时有利于血管成纤维细胞的的活动和分裂，促进胶原纤维的产生，从而加速侧支循环形成，恢复脑组织的有氧代谢，减少乳酸生成，有利于脑损害和脑功能的恢复。④高压氧下椎-基底动脉仍扩张，可以保证和增加脑干和网状结构的血供，有利于促进昏迷患者的清醒。Hayakwa试验证明，在200 kPa氧压下，椎动脉血流量增加18%，可增加脑干网状激活系统供血量，提高上行性网状系统的兴奋性，有利于患者从昏迷状态转为苏醒[9]。
综上所述，颅脑外伤的后期ZL及康复过程中，高压氧、针刺及西药醒脑、营养脑神经等多种ZL方法不失为临床脑外伤患者有效的ZL手段，同时我们在长期的观察、ZL中体会到，颅脑外伤患者早期ZL与预后密切相关，且对重型颅脑外伤病例往往要ZL4个疗程以上，这样治愈率高，后遗症少；对一些昏迷时间长、进展缓慢的病例也要积极ZL，不应轻易放弃，尤其是年青的患者；对于气管切开的患者，往往认为在切口愈合后再进行高压氧ZL，这样反而错过了ZL的Z佳时机，我们的体会是只要生命体征平稳、无严重感染、保持呼吸道的通畅和避免高压氧舱内癫痫发生的可能，就尽早行综合ZL，促进患者苏醒，减少后遗症。
【参考文献】
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零茜卓 
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