神刀三人行｜复杂颅底的双镜联合 进退之间的思考- 张宏伟 康军 伊志强

*仅供医疗卫生专业人士参考

神外前沿讯，《神刀三人行》第二辑，近期拍摄录制完成，本辑主题为“攻坚复杂颅底肿瘤”。我们有幸邀请到国内颅底领域三位专家与会，分别是首都医科大学三博脑科医院副院长张宏伟教授（专访链接）、首都医科大学附属北京同仁医院神经外科主任康军教授（专访链接）、北京大学第一医院神经外科主任伊志强教授（专访链接）。

复杂颅底肿瘤手术难度高、风险大，但恰恰这个部位的病变良性居多，很多患者可以通过手术获得治愈机会。而对术者而言，开展复杂颅底手术，要承担着巨大的挑战甚至压力，要“全副武装”上阵，要同时掌握显微镜和内镜下的操作，要精通颅底及周围的解剖结构，要能够处理各种血管风险，要能守住手术安全红线，还要能够在术后进行各种类型的修复。

要手术，要技术，更要情怀。

本专辑第4期内容如下：

张宏伟： 我们三位在某种程度上，实际上都是在做双镜，但我发现现在国内做双镜联合，有些时候可能也是有问题的。我个人理解双镜联合是一个理念，尽管是技术，包括显微镜技术和神经内镜技术，但实质上是个理念。什么理念？实际上就是微创的理念。仔细思考之后，其实就是微创的理念，但是如果说微创，可能不能提起大家对这个问题的兴趣，或者在神经外科医生层面，大家可能觉得不是热点了，毕竟神经内镜是个很新的技术。那么在做双镜技术的同时，这里边有很多东西，比如一个单位有 医生只会显微镜，有医生只会内镜，两个医生合作这也叫双镜联合。

康军： 明白，两个人联合。

张宏伟： 但是咱们是一个人的双镜联合。所以为什么说双镜联合是个理念，我想归根结底还得是针对疾病，一定要有一个主体的医生去判断、去诊治。因为我们发现有时候多学科 MDT ，各自表达意见，是不是最后出了一个成品？其实这个作品不完美，经常有这样的。比如神经外科的带蒂粘膜斑做不好，请耳鼻喉科医生帮助做一个，耳鼻喉科做的很熟练，但可能就做小了，本来就指望这个，结果还做小了。所以我想，如果神经外科自己会做，那就俩概念。那么对这疾病想达到什么程度？一定有一个主导的专家或者医生去指导其他各科去完成这个事情。我想这个可能会更好一些。

康军： 您说的太对了，就是看需要来。双镜联合，这个概念其实不是大家就为了去双镜而做双镜。第一要有这个技术，比如我只会显示镜，我跟内镜医生合作，这也叫双镜联合，但是我要自己都掌握。

康军： 其实我要强调的最重要一点，就是不管是显微镜还是内镜还是外视镜，就是个工具，这个工具都是为了去做手术，为了去达到我们把肿瘤切除彻底的目的，而且保留重要的结构。其实我觉得微创不微创，倒不一定是我们特别追求的目标。当然手术有好多不同的场景了现在我们说双镜联合，什么叫双镜联合？从上面做，从下边做，同时做这叫双镜联合。但是如果都开颅手术，就用显微镜切除后，然后再用内镜看一看，这也叫双镜联合吗？这种我觉得应也应该叫双镜联合。因为很多情况，比如说夹闭动脉瘤，要去看远端有没有夹到侧枝血管、串支血管，那我可能需要内镜看，这种情况就比较适合我们这种显微镜接的神经内镜，拿上来就可以看。

康军： 拿上来就可以看。那还有一种情况就是沟通的肿瘤，从上面切完了，显微镜的视野存在一定的死角，比如说在外侧颚窝，或者是这个上额窦后边的，那我们从上面就看不见外侧，那可能用经鼻内镜同时在做。上边做着，下边做着，最终两边通了，这同时手术也叫双镜联合。那我们要自己做，上面做完了，从底下再做，这也叫双镜联合，或者从下部做完再做上面，那也一样也叫双镜联合。

康军： 我觉得这个不同的场景、不同的应用，对双镜联合的理解是不一样的。那我们大部分时候用显微镜，需要内镜来辅助，比如看不到远端的有没有肿瘤残留，或者是从Kawase入路下去，拿内镜来看看，一定要比显示镜看的要远的。因为这些术式开口小，Kawase入路只能适合上斜坡的，往下斜坡就看不见了。

康军： 看看有没有残留，如果肿瘤软的话，还能给切出来，所以这就是个辅助。当然，现在也有很多是单独用内镜来手术，比如说就内镜经颅，完全是内镜操作。看屏幕做，这个有很多也做得很成熟了，但是能说明内镜可以替代显微镜吗？我现在觉着至少从我的角度来说，我还是用显微镜舒服，因为很多很多病，比鞍结节脑膜瘤，2009 年左右我就经鼻做过，但是我觉得太麻烦，而且一旦出现脑脊液漏，这就比较麻烦。但要开颅手术很快，两小时就很熟练就做完了，而且没有漏的风险。还有视神经管这部分肿瘤，用显微镜都没问题，就不必要内镜磨半天又修补好长时间，因为我也做内镜，但是我现在我觉得颅咽管瘤绝对适合内镜，垂体瘤也适合，鞍结节脑膜瘤，尤其稍微大点，内镜不太好处理基底。

伊志强： 我很同意刚才说的观点，我一直也在讲，显微镜和内镜就是工具。就跟我们吃饭要勺子还是要筷子一样。夹菜要用筷子，喝汤一定要勺子，你说我去拿勺子去挖菜也能挖，但一定不舒服，所以显微镜和内镜的存在，有各自不同的优点。我们都是从显明镜时代过来用的，比较熟，显微镜的主要优势是 3D 的视野，而且通过景深放大和缩小，我们适应了在镜下看到的就是最真实的景象。那么内镜能抵近观察、放大观察，有些角度显微镜看不到，内镜能看到。所以有这两个优点一定是扬长避短。

伊志强： 最终要看病人需要啥，不是我会啥，病人需要啥咱们拿啥来？所以双镜联合有时候是锦上添花，比如说我们做一些手术，就刚才您说的夹闭动脉瘤等等。

伊志强： 但还有一些肯定是刚需，比如说我们做一个胆脂瘤，跑到中线那一侧去了，显微镜下看到切干净了，上内镜一看，还有一坨在那。这个时候内镜是刚需，内镜就优于显微镜了。还有一些特殊病种，比如垂体瘤、颅咽管瘤，现在毫无疑问大部分人还是觉得内镜肯定是由于显微镜。另外，有一些可能又能显微镜又内镜的，比如鞍结节脑膜瘤，有一些特殊的长到视角叉下边，可能有一些往里钻的，可能内镜下直视，那不用跨视神经去切肿瘤，可能对于保护视神经好一点，那前提也得是蝶窦气化好，垂体遮挡不厉害，那这可能适合内镜。那大部分对于做内镜又做显微镜大夫来讲，如果两个都合适的病例，我还是喜欢开颅，开颅又安全，又避免了复杂的颅底修补，病人也安全了。

康军： 我觉得需要补充这一点，就是一定要用自己最拿手的技术。有的大夫就会做显微镜，那去解决问题，是最重要的。别再为了所谓的创新去用内镜等。

伊志强： 对，那种是缘木求鱼。还有就是显微镜和内镜在一起，有时候是提高效率。嗅沟脑膜瘤，也有人从上头一直切到下头，前颅底复发脑膜瘤从鼻腔也可以一直掏下去，没有问题，但是如果说是我们从开颅做，也从下面同时做，那一定是更好的。我能去根治，而且修补的时候多层修补，下边黏膜瓣，用筋膜的承托，然后上面做三层甚至更多层的来修补。

以前是上面切完，下边切，可能使手术时间拉长了。那现在我们大概在前颅底这种很复杂的肿瘤，以前大概做十来个小时，那现在可能四五个小时能切下来，就得益于我们一个团队，同时我们做显微镜、也做内镜，两边同时做，手术时间就短了，感染几率小了，并发症发生率降低了。

张宏伟： 上个月我那有个患者，是不典型脑膜瘤，到这次手术时候已经变成恶性脑膜瘤。反复地包绕着岩骨段颈内动脉往颅外去长。我前面做了第一手术后后感觉很好，但半年之后就长出来了。但是第一次术中，我就感觉肯定要放疗，因为肿瘤的侵袭性太强了。乙状窦、整个横窦，包括骨质全是那种侵袭性的肿瘤，但是病理第一次就报一级的脑膜瘤，一级无需放疗。但半年就复发了，复发之后又做了一个很大的手术，这是经鼻做的，做得很好，结果这次复发，就是人就疼的不得了。

从颈静脉孔，一直往后长到颈部，然后再到岩骨尖，整个这么广泛的复发范围，再加整个枕骨斜坡这一块，当时我的第一感觉要经鼻内镜，整个把主体就切掉。讨论的时候，大家发表各自意见，因为过去都是开颅去做的，把咽后壁也能做下来，但是疼的问题怎么解决。然后我说，我们再用开颅的方法，咽后壁还有岩尖这块能不能拿下来？以前我们是能拿下来，现在有了内镜了，反倒是对你这种想法是有打折扣了。

张宏伟： 这时候综合考虑，我还是要以开颅为主，因为你已经预判到内镜会给患者带来什么后果。所以，这不叫双镜联合吗？因为是在双镜技术的理念经验基础之上，选择出一个相对更合适的方案。我感觉随着时间的推移，可能理念大家都会有变化。虽然经过长期的这种训练，上边开颅，下边内镜，最终会师，但是可能有医生一看就说，为什么去会师啊，一个开颅把下边就都能拿下来，有这种可能性没有？

张宏伟，主任医师、教授、博士研究生导师，首都医科大学三博脑科医院副院长，首都医科大学第十一临床医学院副院长，首都医科大学垂体瘤临床诊疗与研究中心副主任，首都医科大学三博脑科医院神经外科主任，首都医科大学三博脑科医院神经外科教研室 主任。多年来主要从事脑肿瘤的临床治疗，如听神经瘤、脑膜瘤、三叉神经鞘瘤、脊索瘤等的手术切除、胶质瘤等中枢神经系统恶性肿瘤以手术为主的综合治疗等，特别是对以垂体瘤为主的鞍区肿瘤、松果体区肿瘤、复杂的大型颅底肿瘤的诊断及手术治疗有自己独到的经验，其中大型听神经瘤面神经的保留上也积累了丰富的经验，2014年入选“中国名医百强榜”。主持科技部、国家自然科学基金委、卫生部、北京市科委、北京市教委重点项目等课题6项;主持国家重点研发计划关于胶质瘤的免疫治疗和老年人多病共患子课题2项，在Neurosurgery、Aging-US、J mol neuroscience、 Neurological Research、Neurosurgical Review、《中华外科杂志》、《中华神经外科杂志》等中外杂志上发表专业学术论文40余篇;已培养博士、硕士研究生10余名。行业任职：中国医师协会神经外科医师分会微侵袭神经外科专家委员会委员、中国垂体瘤协作组专家委员会委员、中华医学会北京分会委员、《中国微侵袭神经外科》杂志第六届编辑委员会 编委、《中华外科杂志》第十二届、十三届编辑委员会 通讯编委、《临床神经外科杂志》 编委《中国脑科疾病与康复》杂志第一届编辑委员会 编委。

伊志强，医学博士，主任医师，北京大学第一医院神经外科主任。从事神经外科工作20余年，擅长神经外科各类疾病的诊治，在颅内外沟通肿瘤的诊治方面有丰富经验。参加及主持国自然、教育部、十一五、十二五等科研课题多项。在国内外核心期刊发表论文80余篇，其中SCI收录20余篇。主译、参译及参编神经外科专著10余部。2010年被评为北京大学抗震救灾优秀共产党员。2019年获教育部高等学校科学研究优秀成果奖科学技术进步奖二等奖。2021年获王忠诚中国神经外科医师青年医师奖。受聘为备战2024巴黎奥运会医疗专家。目前担任中国医师协会神经外科分会青年委员，中华医学会医疗鉴定专家，中华医学会运动医疗分会医务监督学组委员，北京医学会神经外科分会青年委员及颅底学组委员，北京医师协会神经介入专科医师分会常务理事，北京大学医学部神经外科学系青年委员会主任委员，北京慢性病防治及健康教育研究会神经外科分会副主任委员，中国医师协会神经修复专业委员会听觉修复学组副主任委员，欧美同学会颅底外科分会副秘书长，中国人体健康科技促进会神经调控与康复委员会常委，中国解剖学会神经外科分会常委。任《中国微侵袭神经外科杂志》, 《中华神经外科疾病研究杂志》，《国际神经病学神经外科学杂志》，Chinese journal of traumatology，Journal of Aging and Rehabilitation，Brain Science Advances等多家期刊编委及审稿专家。