粘菌素药敏——重要共识文件如何指导临床报告？

多黏菌素作为近年来新上市的抗生素，对于碳青霉烯耐药革兰阴性杆菌的ZL提供了选择，成为目前针对多重耐药菌ZL中重要的基础用YF案之一，自2017年国内上市以来，得到了临床的高度关注。而其药敏方法和结果解读也一直存在诸多争议，2020年美国临床和实验室标准协会（CLSI）变更了多黏菌素的临床折点，取消了敏感折点，同时当前EUCAST和CLSI都将微量肉汤稀释法作为wei一的推荐药敏方法，其他包括纸片扩散法、ETEST和自动化药敏方法均存在出现较高VME（即假敏感）的可能而不作为推荐。然而由于标准的微量肉汤稀释法在临床微生物实验室难以常规开展，而临床又迫切的需要实验室提供多黏菌素的药敏结果甚至是MIC值，因此如何在常规的临床实践工作中去平衡报告风险和临床需求就成为当下实验室的一大两难困境。

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幸运的是在9-10月份期间，一系列重要专家共识的出台为这一问题指明了解决方向。由王辉教授领衔编写的《多黏菌素类与替加环素及头孢他啶/阿维巴坦药敏方法和报告专家共识》¹ 在《中华检验医学杂志》10月刊上顺利发表；而就在九月份，另一份《多黏菌素药物敏感性检测及临床解读专家共识》²的文件也由协和医院发表。

两份共识文件中都指出了微生物实验室在报告多黏菌素药物敏感性结果的一些原则，即：shou选美国CLSI及EUCAST推荐的标准肉汤稀释法，自动化方法和琼脂稀释法、纸片扩散法以及浓度梯度扩散法一起由于可能出现对耐药株的漏检，而不作为常规推荐，但是对于曾经获批的商品化方法，如果能通过实验室的性能验证，尤其是如果对于含mcr-1等耐药基因的临床株的检测能力达到要求，仍然是可以应用于临床的。

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同样是在9月份，复旦大学附属华山医院抗生素研究所胡付品教授团队、上海交通大学附属瑞金医院倪语星教授团队等8家医院16位专家，在《ZG感染与化疗杂志》上发表了《碳青霉烯类耐药革兰阴性菌对黏菌素和多黏菌素B的药敏试验方法学评价》³。

该文章中以目前实验室可能常规使用的包括VITEK 2 仪器法、E试验法在内的多种方法和标准肉汤微量稀释法进行了比对研究，该研究的结果也为临床选择黏菌素报告方法提供了有力的参考。

材料与方法

该研究共选取了377株CRKP（碳青霉烯耐药的肺炎克雷伯菌）、317株CRPA（碳青霉烯耐药的铜绿假单胞菌），和346株CRAB（碳青霉烯耐药的鲍曼不动杆菌），所有菌株均分离自上海8所教学医院，并剔除了同一患者相同部位的重复菌株，之所以完全挑选了碳青霉烯耐药的菌株进行评估，因为这些菌株才是临床真正关注的问题所在，同时也给所评估的方法带来了更大的挑战，能够更客观反映出对于“潜在”存在黏菌素耐药的这些菌株，现有方法是否能够有效检出耐药，为临床提供可信的药敏结果。

研究结果

从ZZ的研究结果中，我们看到，VITEK 2方法和微量肉汤稀释法的分类一致性在CRKP、CRPA和CRAB上分别达到了99.4%，100%和100%，VITEK 2成功检出了9株黏菌素耐药的肺克和1株黏菌素耐药的鲍曼，仅漏检1株肺克，而其他的方法学中，纸片法漏检了5株肺克和1株鲍曼，ETEST漏检了1株肺克和1株鲍曼，MTS和E strip漏检了2株肺克和1株鲍曼。其中VITEK 2的表现在所有方法学中表现的最为优异。

必须承认，该研究中的耐药菌株数量仍然偏少，并不足以充分说明这些不同方法在耐药检出上的客观能力，但有以下几点结论也是可以从该大规模的研究中获得的：

国内的黏菌素耐药流行病学可能和欧美存在一定差异，此次的研究均来自上海教学医院的碳青霉烯耐药菌株，潜在应具有更高的黏菌素耐药可能，而实际检出的耐药菌株仅11株，整体耐药率仅为1.05%，其中肺炎克雷伯菌的耐药率达到了2.6%，是ZG的。

现有的商品化方法仍然存在耐药漏检（假敏感）的可能，但在所测试的方法中，VITEK 2对耐药株的检出达到了90%以上，是其中ZG的。

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2017年Chew等人以标准微量肉汤稀释为参比方法，采用76株肠杆菌科细菌（其中21株mcr-1）评估了Sensititre、MicroScan、VITEK 2和ETEST 4种不同的商品化方法⁴，VITEK 2以93.4%的基本一致率是所有评估方法中ZG的，同时对于CRE，Chew建议对MIC≥2的菌株进行复查。

考虑到国内的流行病学情况，对于肠杆菌目的细菌而言，黏菌素药敏可能更加重要，而基于以上已有的国内、国际相关研究结果，目前VITEK 2用户使用N335药敏卡对肠杆菌进行药敏试验时，对于出具耐药（MIC≥4）的情况有较高的可靠性，可以直接报告，而对于出具敏感（MIC≦2）的情况，我们更建议对于MIC=2的菌株进行耐药确认试验（包括使用微量肉汤稀释法或耐药机制检测），而对于MIC≦1的菌株，我们认为直接判定敏感的风险也会较低。

当然，根据共识的要求，我们还是强烈建议微生物实验室能够在能力所及的情况下首先对所使用的方法进行性能验证，确认能够满足CA、EA ≥ 90%，VME、ME≤3%的条件后再用于临床报告。

参考文献

1. 王辉，中华检验医学杂志2020 年10 月第43 卷第10 期Chin J Lab Med, October 2020, Vol. 43, No. 10

2. 杨启文，马筱玲，胡付品，张菁，孙同文，陈佰义，徐英春，刘又宁， 协和医学杂志1674-9081( 2020) 05-0559-12

3. 郭燕，尹丹丹，胡付品，高晶晶，何丽华，吴文娟，孙景勇，倪语星，汤瑾，余佳佳，刘瑛，田东兴，张泓，刘文健，赵虎，李敏，碳青霉烯类耐药革兰阴性菌对黏菌素和多黏菌素B的药敏试验方法学评价

4. Chew KL, La M-V, Lin RTP, Teo JWP. 2017. Colistin and polymyxin B susceptibility testing for carbapenem-resistant and mcrpositive Enterobacteriaceae: comparison of Sensititre, MicroScan, Vitek 2, and ETEST with broth microdilution. J Clin Microbiol 55:2609–2616