急性继发性腹膜炎的ZL原则是什么？

ZL方案及原则 ZL可分为非手术和手术两种方法，而大多数病例需采用以手术为主的综合ZL。 1.非手术ZL 非手术ZL适用于腹膜炎初期、病情较轻或炎症局限者。由于急性腹膜炎的病程变化多样，当病情转变为需要手术ZL时，这些恰当的非手术ZL又将是必要的术前准备。 (1)体位 没有休克的病人宜采用半卧位，使腹腔内渗液流向盆腔，减轻中毒症状，有利于渗出液的局限和引流，并且可促使腹内脏器下移、腹肌松弛，减轻因膈肌受压而影响循环及呼吸。 (2)纠正水、电解质平衡紊乱：急性继发性弥漫性腹膜炎的病人因腹腔内有大量液体渗出，加之发病后病人不能进食并常伴有呕吐，多数病人均有不同程度的脱水，需及时静脉补充适量液体，包括晶体和胶体，以维持水、电解质及酸碱平衡。同时监测脉搏、血压、尿量、ZX静脉压、血气分析及电解质等，以便调整输液成分及速度。 (3)禁食、胃肠减压 放置鼻胃管，持续减压，以防止或缓解肠淤张，对于上消化道穿孔可减少或制止消化液溢出，而起到ZL作用。 (4)抗生素的适用 急性腹膜炎常合并细菌感染，必须选用足量有效的抗生素。感染较严重者宜给予头孢菌素类抗生素，为了防止厌氧菌的混合感染，可同时给予甲硝唑。根据病因、部位、性质等方面推断Z可能的致病菌，经验ZL用药，待细菌培养和药敏试验取得结果后，可根据结果调整用药。 (5)镇静、止痛 可减轻病人的痛苦及恐惧，但在诊断不明的情况下暂不宜用止痛药物，以免掩盖病情。 2.手术ZL (1)手术指征 急性继发性弥漫性腹膜炎一旦诊断确立后，大多数病人均需采用急诊手术ZL。对于原发病灶诊断不明确者，或不能排除腹腔内脏损伤、坏死或穿孔者，以及非手术ZL无效者，也应剖腹探查，以免延误ZL。有些诊断明确的病人，如溃疡病急性穿孔时为空腹状态，腹膜炎趋向局限，腹痛减轻，可暂不手术。急性坏死性炎若没有合并感染的证据，也可暂不手术。 (2)手术ZL方法和原则 急性继发性弥漫性腹膜炎手术ZL的目的在于：明确原发病灶，并予以相应的处理；清除腹腔内感染性渗出液；引流腹腔。 1)处理原发病灶 术中须根据病人的全身和局部情况来决定手术方式。如胃、十二指肠溃疡穿孔者、全身状况良好、腹腔污染轻、穿孔时间短、无明显水肿等，可作胃大部切除。若条件欠佳，则应作穿孔修补。左半结肠引起的病变，一般不作结肠一期切除吻合。 2)腹腔冲洗 局限性腹膜炎原则上不进行腹腔冲洗，以防止感染扩散。弥漫性腹膜炎可用大量温生理盐水冲洗腹腔，特别应注意冲洗双侧膈下、肝下、左右结肠旁沟及盆腔，清除脓、血、食物残渣、粪便等。冲洗时应注意术中的血压变化。 3)腹腔引流 病灶彻底清除、腹腔清洗干净者，可不放置引流。若腹腔污染严重，预计术后仍有腹腔渗出，应在适当部位放置引流。对于肠瘘、胆瘘、胰瘘及引流脓肿时，也应放置引流。 4)切口处理 术中妥当保护切口，大多可一期缝合，用可吸收线缝合腹膜。如污染严重，切口可填塞盐水纱布，每日换药，待分泌物明显减少和健康肉芽组织生长后，切口可延期缝合。 3)术后处理 有休克或严重感染的病人，术后应加强监护。麻醉苏醒后可取半卧位以使渗出液流向盆腔，若形成残余脓肿也便于引流。保持胃肠减压通畅，直至胃肠道功能恢复。注意补充水、电解质，严重的病人及早给予全胃肠道外营养。加强抗生素的应用，根据情况作必要的调整。分期手术如结肠造瘘、胆囊造瘘、阑尾脓肿引流的病人，根据情况择期行治愈性手术。