诊断学心电图实习的内容

　　实习十四 心电图检查 ( 一 )

　　一、目的要求：

　　( 一 ) 通过示教了解心电图的描记方法。

　　( 二 ) 初步掌握正常心电图的各波图象，了解心电图的分析步骤及心电图各波段，：波形测量方法。

　　( 三 ) 写出正常心电图的正式报告。

　　二、器材：

　　心电机一台，分规，正常心电图及心电图报告单每人一套。

　　三、实习安排 ：

　　( 一 ) 轮流看心电图机操作方法。 ( 约 30 分钟 )

　　( 二 ) 测量正常心电图，边分析边记录写出完整报告后，交教师批改。 ( 约 2 个时 )

　　四、实习内容：

　　( 一 ) 心电图的描记方法：

　　l ．被检查方面的准备：

　　(1)在进行描记心电图前，让被检查者静卧数分钟。使全身肌肉松弛，在冬天应在比较温暖的环境内进行，这样可以减少因肌肉震颤而引起的干扰。

　　(2)对初次检查心电图者，在操作前要作些解释工作，说明这种检查是毫不痛苦的，也没有什么危险性，以减少和消除心理上的紧张。

　　(3)被检查者一般采取卧位，宜用木床。如在铁床上做，应注意绝缘，使身体不与其他任何金属导电体接触，可在床上垫上橡皮或塑料布，亦不能与墙壁和地面接触，以免受到干扰。

　　(4)四肢及胸前安放电极的部位，要将皮肤擦洗干净，并涂上导电液体，保持皮肤与电极良好接触及导电性能。

　　2 ．心电机的操作步骤：

　　(1) 接好地线，以防交流电干扰并保障病人安全。

　　(2) 接好导联线，左手黄线，右手红线，左足绿线，右足黑线，胸前白线。

　　(3) 接通交流电源：打开电源开关，将导联变换器转至“零”点，预热 1 － 2 分钟打开输入开关。

　　(4) 定好标准：即加 1 毫伏特电压可使记录笔上移 10 毫米为准。如不够 10 毫米或大于 10 毫米，可用灵敏度调节 ( 增益 ) 调节之。

　　(5) 关上输入开关：将导联变换器转至 T 处然后开输入开关，此时可见记录笔随心动而摆动，根据需要开记录开关，即记录了第 1 导联心电图，以后依同法按次记录 II，Ⅲ ， avR 、 avL ， aVF Vl －－ 6 等导联。

　　(6) 记录完毕后，关上电源开关，在记录纸上注明姓名，测定时间，导联等。

　　( 二 ) 心电图的波形及各部分的意义：

　　正常心脏的活动，其兴奋传导的过程是由窦房结 → 心房 → 房室结 → 房室束 → 左，右束枝 → 蒲肯野纤维 → 心室肌纤维。在每一心动周期内，一个典型的心电图有 5 个 ( 或 6 个 ) 波自左至右称为 P 、 Q 、 R 、 S 、 T 及 U 波 ( 如下图所示 ) ，并可分为下列部分， P － R 间期 QRS 间期、 Q － T 间期，及 P 一 R 段 S － T 段等。

　　图 12 心电图波及间期

　　1 ． P 波： P 波代表心房激动时所产生的电位变化。 P 波的起点表示激动自窦房结达到心房，其终点表示心房全部受到激动，其方向和外形与激动在心房内传导的途径有关，其时限表示激动经过心房全部所需的时间。

　　正常心电图的 P 波向上，而 aVR' 导联中 P 波倒置： avL ， Ⅲ 及 V 1 V 2 等导联中 P 波可向上，倒置，或呈双向： ( 图 13)

　　正常向上的 P 波顶部圆滑。 P 波的时限不超过 0.11 秒，其振幅应小于 2.5 毫米。

　　图 13 P 波的波型
　　在心电图中只要有一个导联的 P 波超出正常范围，就代表 P 波有异常，提示心房有病变，若无 P 波常是节律问题。

　　2 ． P － R 间期，心脏的激动经过心房，传至房室结：再下传至房室束左、右束支，后传至两心室，激动在房室结及房室束中的传导比较慢，因之 P 波以后有一段间隙才发生心室激动， 自 P 波起点至 Q 1 由波群起点的间隙为 P － R 间期。 P － R 间期表示激动经过心房，房室结，房室束而达心室所需的时间。正常数值为 0.12 ～ 0.20 秒，婴儿及心跳较速者， P － R 间期可较短。 P － R 间期延长常代表房室传导阻滞。

　　3 ． QRS 波群 =Q 波是 QRS 波群中diyi个向下的波， R 波是 QRS 波群中diyi个向上的波，其前面可以无向下的 Q 波， S 波是随着 R 波之后的向下的波。 QRS 波群代表心室受激动时电压的变化，其起点表示激动开始达到心室，其终点表示两心室全部受到激动，其时限表示激动经过心室全部所需的时间，其形状与激动在心室内传播的途径有关。由于心室各部分产生的激动的先后不一，所以 QRS 波群的形成是代表几个部分激动过程所产生的电压变化的综合波。

　　正常 QRS 波群的时间不超过 0.10 秒。

　　在标准导联中，每个导联的 QRS 波群的振幅的值相加大于 5 毫米，若小于 5 毫米则称低电压。胸导联每个导联 QRS 波振幅值相加应大于 8mm 。

　　在胸导联中 V 1 的 R 波一般不超过 10 毫米， V 5 的 R 波一般不超过 25 毫米，若电压过高，提示心室肥大。

　　4 ． S － T 段：起自 QRS 波群的终点至 T 波的起点， S － T 段应在零电位线，但可稍向上或向下偏移 ( 向下偏移不超过 0.5 毫米，向上不超过 1 毫米，但在 V 1 V 2 ，导联中向上偏移可达 3 毫米， V 1 不超过 5 毫米 ) 。若 S 一 T 段上，下偏移超过正常范围，可见于心脏病变等。

　　5 ． T 波： T 波代表心室激动复原时的电压变化，在正常情况下， T 波的方向应与 QRS 波群的主波方向一致， ( 如在 aVR 导联 T 波是倒置的，而 V 5 导联的 T 波是向上的 ) 。

　　T 波的振幅在肢导联一般是 2 － 6 毫米，在胸导联可能高达 12 － 15 毫米，估计 T 波振幅大小时，应同时注意 QRS 波群振幅的大小，如 QRS 波群振幅小， T 波也小，如 QRS 波群振幅大， T 波也大。一般 T 波的振幅应不小于同一心动周期的 R 波的十分之一。 T 波改变的意义需结合临床资料加以解释，一般可见于心肌病变。

　　6 ． Q － T 间期：代表心室激动开始到复极完毕所需的时间，此段肘间随心搏速率而改变。心率快， Q － T 间期短。而心率慢， Q － T 间期较长。正常范围是 0.36 － 0.44 秒。 Q － T 间期延长可见于心肌病变。

　　7.U 波 :U 波是在 T 波之后的一个较低的波，形成机制尚不甚明了。晚近学者多认为此波代表心室传导纤维的复极，故亦有人称之为蒲肯野氏纤维的 T 波。一般方向与 T 波一致，应较 T 波为低，通常不超过 0.5 毫米，但 V3 导联的 U 波有时可达 3 毫米， U 波特别明显时可见于低血钾情况。

　　( 三 ) 心电图的测量和分析方法

　　1. 波幅及时限的测量：心电图纸上印有一系列大小的方格由横线和竖线组成。横线的间隙是 1 毫米， 1 毫米等于 0.1 毫伏，每五条横线有一较粗的横线，代表 0.5 毫伏横线是用以测量心电图波的波幅即电压，通常用毫米或毫伏来表示。 ( 图 14) 。测量时，在基线以上偏动波，均从基线的上缘量至波顶端，其垂直距离就地正向波的电压，在基线以下的偏动波，则从基线的下缘量至波的Z低点，这样，可除去基线本身的宽度，如要测量波的总电压，将正负波的值相加即得。

　　心电图上竖线的间隔是 1 毫米，相当于 0.04 秒，每五条竖线有一粗线，两粗线间的时间是 0.2 秒，心电图各波及段的时限均以秒为单位表示之 ( 图 14) 测量时，选择偏动较大的导联，因为偏动大的波，其起点及终点比较清晰明确，便于测量，测量时限均以波或段的凸面为起止，而不以凹面为起止 ( 图 15) 。

　　心电图的测量用两脚小分规进行之。

　　自 R － R 间期推算心率表

　　77.5 77.5 56 107 34 176

　　77 78 55 109 33 182

　　76 79 54 111 32 187

　　75 80 53 113 31 193

　　74 81 52 115 30 200

　　73 82 51 117.5 29 207

　　72 83 50 20 28 214

　　71 84.5 49 122.5 27 222

　　70 86 48 125 26 230

　　69 87 47 127.5 25 240

　　68 88 46 130 24 250

　　67 89.5 45 133 23 261

　　66 91 44 136 22 273

　　65 92.5 43 139 21 286

　　64 94 42 143 20 300

　　63 95 41 146 19 316

　　62 97 40 150 18 333

　　61 98.5 39 154 17 353

　　60 100 38 158 16 375

　　59 101.5 37 162 15 400

　　58 103| 36 166.5 14 42

　　57 105 35 171.5 13 461

　　2 ．分析心电图的方法，分析心电图，按以下步骤进行：

　　(1) 将各导联心电图按标准肢导联，加压单极肢导联及胸前导联排列。检查各导联有无技术误差，电压标准化是否正确等。所谓电压标准化，就是记录心电图时，调节电流计的灵敏度，当电流计通过 1 毫伏电压的电流时，记录笔偏动应为 10 毫米，不足或超过 10 毫米，则会影响波形电压测量的准确性。

　　(2) 检查每个心动周期，是否有 P 波，以及 P 波与 QRS 波群的关系是否正常，以确定心脏的节律究竟属正常或异常。

　　(3) 用分规测量 P － P 间隔是否规律，测定时限，计其心率，计算的方法是，将 60 秒除以 P － P 间隔时间，即得每分钟心率。例如 P － P 间隔为 0.8 秒，则心率二 60÷0.8 ＝ 75 次 / 分。如遇心房颤动等心律不齐，则计 3 秒内的 QR8 波群数，乘以 20 ，即为每分钟心室率。用同法可测心房率。

　　图 14 心电图纸的电压线及时间线

　　图 15 心电图波的电压和时间测量

　　(4) 检查 P 波的形态、振幅及宽度，第Ⅱ导联及 aVF 和 V 1 导联的 P 波一般较为明显着重在这些导联辨认及测量波。

　　(5) 测量 P － R 间期，在标准导联中，选择 P 波宽而明显且有 Q 波的导联进行测量，如无 Q 波，则在有明显 P 波及 QRS 波群Z宽的导联中测量之。

　　(6) 观察各导联 QRS 波群的波形，测量振幅，主要注意 V 1 V 5 ， avL 及 aVF 导联，测量 QRS 时限，以时限Z长的导联为准。

　　(7) 测量平均电轴，测量时只要求 I 及 Ⅱ 导联 QRS 波群波幅的代数和查 P 。 45 表即可求出平均电轴的度数。

　　例见图 16 ，图 19

　　(8) 检查 S － T 段有无偏移及其偏移程度，以无偏移或上下偏移若干毫米表示之。

　　(9) 检查各导联 T 波的形态，方向及高度，方向以向上，倒置及双向表示之，高度以正常，低平及平坦表示之。

　　(10) 测定 Q － T 间期，选择 T 波较高且终点明显的导联测量之。

　　(11) 根据以上分析所得资料，掌握心电图改变的主要特征。做出心电图诊断。

　　图 16 图 17

　　I 导联 QRS 波幅代数和＝ +6+ ( － 1) ＝ 5 Ⅲ 导联 QRS 波幅代数和＝ +1+ ( － 8) ＝ 7

　　将 5 和－ 7 查表可知平均电轴＝－ 45 0

　　五、小结：正常心电图的指标

　　成人正常值

　　P 波
　　电压：＜ 0.25MV

　　时间：＜ 0.11 〃

　　P — R 间期
　　0.12 〃－ 0.2 ′

　　QRS 波群
　　时限：＜ 0.10 〃

　　Q 波：＜ 0..04 〃

　　电压： aVF ＜ 2MV

　　aVR ＜ 0.5MV

　　L 1 +L 2 +L 3 ＞ 1.5MV

　　RV 1 ＜ 1.0MV

　　RV 5 ＜ 2.5MV

　　V 1 R/S ＜ 1

　　V 5 R/S ＞ 1

　　RV 1 +SV 5 ＜ 1.2MV

　　RV 5 +SV 1 ＜ 4.0MV

　　Q 波＜ 1/4R

　　ST 段
　　上移： V 1 -V 3 ＜ 3cm

　　其他导联＜ 1mm

　　下移：＜ 0.5mm

　　T 波
　　高度应＞ 1/10R