如何做到抗生素类药物的合理应用

1 抗生素的选择

1.1 要掌握不同抗生素的KJ谱，各种抗生素都有不同的作用特点，因此所选药物的KJ谱务必使其与所感染的微生物相适应。如青霉素的KJ谱，主要包括一些球菌和革兰氏阳性杆菌。链球菌是引起上呼吸道感染的重要病原菌，它对青霉素保持敏感，此类感染临床上宜shou选青霉素，不能用青霉素的宜选择红霉素或diyi代头孢菌素，而不宜用庆大霉素等氨基糖苷类抗生素，因为链球菌对氨基糖苷类抗生素常不敏感，因而无效。头孢菌素为广谱抗生素，但一、二、三代头孢菌素的KJ作用各有特点。对金黄色葡萄球菌，一代头孢菌素作用Z强、二代头孢菌素次之、三代头孢菌素较弱。但对阳性杆菌的作用则三代头孢菌素明显超过二代与一代头孢菌素。因此金葡萄球菌感染不能shou选三代头孢菌素，应选用一代的头孢氨基或头孢拉定。不确定的复杂性细菌感染还是考虑首推头孢克�胶囊。
1.2 根据致病菌的敏感度选择抗生素 致病菌对抗生素的敏感度不是固定不变的，一些易产生耐药的细菌如金葡萄球菌、绿脓杆菌、肠杆菌属等近年多报道对不少常用抗生素耐药。有报道说有些地区金葡萄菌对红霉素的耐药率达60%-70%，因而红霉素不能作为金葡萄感染的有效药；羧苄青霉素、磺苄青霉素等抗绿脓杆菌作用，也因细菌的敏感度下降而被酰脲类青霉素(如苯唑青霉素、氧哌嗪青霉素等)所取代。各种致病菌对不同KJ药的敏感性不同，相同菌种不同菌株对同一种抗生素的敏感度也有差异，因此借助于正确的药敏结果，帮助临床医师正确选用KJ药物，增加临床感染治LX果及成功率。
1.3 根据感染疾病的规律及其严重程度选择抗生素 重症深部感染选择KJ作用强、血药浓度较高的抗生素。如早期金葡菌败血症，头孢噻吩与头孢唑啉都有效，但病程较长者并已引起深部感染的金葡菌败血症，头孢唑啉的抗感染LX明显优于头孢噻吩。因为头孢唑啉血浓度与组织浓度均比头孢噻吩高，其半衰期也较长，因此感染部位可达到较高浓度，所以深部感染时应选用头孢唑啉。酰脲类青霉素不仅具有强大抗链球菌与绿脓杆菌的作用，还具在血浓度、组织浓度较高，膜穿透力较强等临床药理特点，因此对链球菌属、绿脓杆菌引起的肺部感染、肾盂肾炎、恶急性细菌性心内膜类等有效好的LX。
1.4 根据各种药物的吸收、分布、排泄等特点选择抗生素 KJ药物在体内存在着吸收、分布及排泄过程，某些药物尚可在体内代谢。
1.4.1 吸收过程 不同KJ药物的吸收程度和速率各不相同，一般口服1-2小时，肌注后0.5-1小时药物吸收入血，血药浓度达到峰值。口服吸收较完全的抗生素有氯霉素、氯洁霉素、林可霉素、头孢立新、阿莫西林、利福平、QL霉素等，口服后一般均可吸引给药量的80%-90%；青霉素类易被胃酸破坏，口服氨基青霉素、苯唑青霉素类可被胃酸破坏，口服后只吸收给药量的30%-40%；氨基糖苷类，头孢菌素类的大多数品种、多粘菌素类、万古霉素、两性霉素B，口服后均吸引甚少，约为给药量的0.5%-3%。由于各类药物的吸收过程的差异，在ZL轻、中度感染时，可选用病原菌对其敏感、口服易吸收的抗生素，而对较重的感染宜采用静脉给YF式，避免口服或肌注时多种因素对其吸收的影响。
1.4.2 分布 进入血液循环的KJ药物，呈游离状态者，其分子小，可迅速分布至各组织和体液中，到达感染部位。不同的KJ药物其分布特点亦不同。氯洁霉素、洁霉素、林可霉素、磷霉素、氟喹诺酮类中的某些品种在骨组织中可达较高浓度。在ZL骨感染时可选用上述骨浓度高的KJ药物。前列腺组织中KJ药物浓度大多较低，但红霉素、磺胺甲基异�唑、甲氧苄胺嘧啶、四环素、氟喹诺酮类在前列腺液和前列腺组织中可达有效浓度。脑脊液药物浓度可达血药浓度较低，但有些药物对血脑屏障的穿透性好，在脑膜炎症时脑脊液药物浓度可达血液浓度的50%-，如氯霉素、磺胺嘧啶、青霉素、氨苄青霉素、异烟肼、5-氟脲嘧啶、甲硝唑等均属此类；苯唑青霉素、头孢立新、红霉素、多粘菌素、马万古霉素、两性霉素B等对血脑屏障穿透性则较差。两性霉素B用于ZL真菌性脑膜炎时可辅以该药鞘内注射。KJ药全身用药后分布至浆膜腔和关节腔中，局部药物浓度可达血浓度的50%―，除个别情况外，一般不需要局部腔内注药。KJ药物可穿透血―胎盘屏障进入胎儿体内，透过胎盘较多的KJ药物有氨苄青霉素、羧苄青霉素、氯霉素、呋喃妥因、青霉素G、磺胺类、四环素类，此类药物致胎儿血清浓度与母体血清浓度之比率达50%―；庆大霉素、卡那霉素、链霉素的上述比率达58%左右，头孢菌素、氯洁霉素、多粘菌素E、苯唑青霉素等为10%―15%；红霉素在10%以下。妊娠期应用氨基糖苷类抗生素时，可损及胎儿第八对颅神经，发生先天性耳聋，四环素类可致乳齿及骨骼发育受损，因此妊娠期要避免应用有损胎儿的KJ药物。

1.4.3 排泄 大多数KJ药物从肾脏排泄，尿药浓度可达血药浓度的十至数百倍，甚至更高，下尿路感染时多种KJ药物均可应用，虽可选择毒性小、使用方便、价格便宜的磺胺类、呋喃类、喹诺酮类等，但我们应考虑肾功能不全时禁用或慎用，Z好建议患者使用阿奇霉素，克拉霉素或罗红霉素等。
林可霉素、利福平、头孢唑酮、头孢三嗪等主要或部分由肝胆系统排出体外，因此胆汁浓度高，可达血浓度的数倍或数十倍；氨基糖苷类和广谱青霉素类如氨苄青霉素、氧哌嗪青霉素等在胆汁中亦可达一定浓度；但氯霉素、多粘菌素的胆汁浓度低，故该类药物不宜作胆系感染的shou选药物，必要时氯霉素可作为联合用药。病情较重的胆系感染，可选择广谱青霉素类与氨基糖苷类联合应用，也可选择头孢菌素类。除口服不吸收的KJ药物外，大多数KJ药的粪浓度较尿浓度低。某些由肝胆系统排泄，经肝肠循环的药物如红霉素、四环素、利福平等在粪中排泄浓度较高，约达50-600μg/g。我们就考虑肝功能不全时禁用或慎用，Z好建议患者使用头孢克 之类的。
1.4.4 代谢 部分KJ药物可在体内代谢，如氯霉素在肝内与葡萄糖醛酸结合失去KJ活性；头孢噻吩在体内代谢生成去乙酰头孢噻 与药物原型共同存在于体内，去乙酰头孢噻�亦具KJ活性，但较原药低。
2 抗生素的合理应用 在临床上需要使用抗生素ZL疾病、控制感染时要掌握以下几个原则。
2.1 严格掌握用药指征和适应症，绝不能滥用抗生素 单纯病毒感染性疾病及非细菌性发热应视为抗生素使用的禁忌征。如能检出细菌Z好做药敏试验，选用Z敏感的抗生素。
2.2 严格控制新品种和昂贵抗生素的应用 滥用昂贵新品种抗生素，会加速耐药菌的产生，同时也增加了患者的经济负担。在临床工作中能用一线抗生素可以解决的问题，就不要使用二线、三线抗生素，更不能因患者或家属的要求而放弃用药原则，迁就患者，只有根据临床实际需要，其它抗生素无法控制感染时才考虑使用新品种或昂贵抗生素。
2.3 应用抗生素不能盲目频繁更换 临床工作中，如使用经过选择的抗生素LX不好时，要全面分析考虑是否药物剂量不足，用药时间短、给药途径不当，抗生素选择不合理、全身免疫功能等因素。
2.4 预防性用药必须严格控制 抗生素不等同于XY药，它不直接对炎症发挥作用，而是针对引起炎症的微生物起到杀灭的作用，它仅适用于由细菌和部分其它微生物引起的炎症，对病毒性感冒、麻疹、腮腺炎、伤风流感等患者给予抗生素预防或ZL有害无益，它没有预防感染的作用，相反，长期预防性应用此类药物会引起细菌耐药，不论病情需要与否都使用抗生素来提高保险系数、作为“wan能药”使用的做法是不可取的。
2.5 合理停用或换用抗生素 在临床上一般而言抗生素以用到体温正常、血象正常、临床症状消退后72-96h为宜，重症感染可以适当延长，若抗生素LX不佳，急性感染可以于48-72h后考虑换用抗生素。
2.6 注意联合用药的合理性 联合用药要有可靠的依据。它的指征是：病情特别严重，如败血症，数种细菌合并感染，单用一种抗生素不能控制或者单用一种抗生素使血药浓度太大，患者不能耐受其不良反应，加用另一种抗生素可减少该药的剂量，以达到同样的LX，还可减少耐药菌株产生，防止或推迟耐药性的发生。
2.7 防止二重感染及耐药菌的产生 在临床上应用抗生素剂量较大，疗程较长时容易发生二重感染。为了减少该现象的发生，在使用广谱抗生素时，应密切观察口腔粘膜的变化，定期检测大小便，痰的性状，若有可疑真菌感染者，应该立即停用抗生素并予以相应的ZL。因此，为了防止耐药性的产生，应该严格掌握适应证，而在ZL开始应该给予足量，投满疗程，以防止耐药菌的产生。
2.8 尽量避免皮肤粘膜等局部应用抗生素 经临床实践证明，抗生素局部应用容易发生过敏反应，也易引起耐药菌株产生，而且易诱发这些KJ药物日后发生全身反应。
2.9 KJ药物流通环节必须严格药管理制度，必须凭医师购买，凭医嘱或驻店药师指导下使用，不能同非药一样随意购买使用。
2.10 个体差异 要全面考虑个体因素及药物LX与毒性反应作出合理的个体化ZL方案。如青霉素族的变态反应史、特别是过敏性休克，此类患者作青霉素皮试时应特别慎重，头孢菌素类药物同样也要慎重；对老年人、新生儿、儿童等一些特殊人群，肾功能随年龄而变动，故主要经肾排泄的KJ药物(如氨基糖苷类、一代头孢菌素等)使用时必须特别重视；妊娠和哺乳期患者，药物对母体和胎儿均有毒性作用，如氨基糖苷类、万古霉素类等；当个体处于不同病理状态时，更应根据病状的较重程度，审时度势地应用抗生素，如严重肝病时慎用红霉素、氯霉素等。
总之，合理选择与应用抗生素是广大医务工作者必须引起足够重视的问题，它关系到人类是否会回到“无抗生素时代”，关系到我们每个人身心健康是否有保障的问题，也是我们实际工作中延缓临床耐药菌株产生、减少药物不良反应、控制院内感染发生的重要手段之一。加强抗生素药物管理，通过合理选择与使用而Z终达到降低抗生素的使用率，使其发挥造福人类，为人类健康保驾护航的作用，达到安全、合理、有效、经济的用药目的。
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